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合 同 段: 本表編號: 樁號及部位 施工日期 規(guī)定值或 允許偏差 脫模劑說明 日期: 復核:檢查: 注:1、使用的模板及底座須事先申報。允許偏差見“橋涵施工規(guī)范” 2 、對于有縱坡的梁應檢查支座上方預埋件情況 斷 面 尺 寸 外 口 尺 寸 內 口 尺 寸 同意進入下道工序 不同意進入下道工序 監(jiān)理工程師: 日期: 日期: 檢查合格 檢查不合格 自檢意見: 監(jiān)理意見: 質檢工程師: 監(jiān)理工程師: 承重模板予壓說明 接縫情況: 模板安裝穩(wěn)固性等內容檢查: 底模標高 (mm) 是(否)滿足設計要求,詳見路基、路面構造物高程測量表 號 軸線偏差 (mm) 預留孔位置 (mm) 高度或厚度 豎直度或坡比 大面平整度 (mm) 高度或厚度 長度 寬度或直徑 構造物名 稱 長度 寬度或直徑 檢查項目 檢測結果 江西省高速公路投資集團撫州至吉安高速公路建設項目 現(xiàn) 澆 砼 梁(板)模
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