放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請書

放射診療建設項目職業(yè)病危害防護設施設計審查和竣工驗收 （法定時限20工作日，承諾時限11工作日） 行政審批辦公室審查 （共限11個工作日） 申請人 提交申請資料 作出不予受理 決定,并告知向 有關單位申請 一次性告知申請人 補正的全部內(nèi)容 不屬于本廳 職權范圍內(nèi) 申請材料不齊備 或不符合法定形式 申請材料齊備, 符合法定形式 決定受理 承辦人現(xiàn)場審查，提出審查意見 （限8個工作日） 辦公室負責人審批，作出予以同意 或不予同意決定（限3個工作日） 行政審批辦公室制作決定文件 （限2工作日，不計入承諾辦結時限內(nèi)） 服務窗口通知申請人領取決定文件 （限1工作日，不計入承諾辦結時限內(nèi)） 服務窗口對申請 當場審查作出處理

甘肅省放射診療建設項目職業(yè)病危害 放射防護設施竣工驗收申請表 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 甘肅省衛(wèi)生計生委制 項目名稱 項目地址 建設單位地 址 郵編 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□危害類別一般□嚴重□ 法定代表人聯(lián)系人電話 實際總投資萬元 放射防護實際 投資 萬元 放射防護 預評價報告 報告編制單位 審核機關審核批準文號 放射防護控制效果評價單位 申報材料： □1.申請建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收的公函(2份) □2.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表（2份） □3.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告（2份） □4.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告的批復（復印件）（2份） □5.委托申報的，應提供委托申報證明（2份） 衛(wèi)生計生監(jiān) 督機構審核 意見經(jīng)辦人：領

編號： 放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護 預評價報告審核申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□其他□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）放射衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設單位地址 設計單位 預評價單位 申報材料： □1.建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告審核申請書 □2.申請放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核的公函 □3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（復印件） □4.放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告書（表）及專家評審意見 □5.放射診療建設項目可行性論證報告 □6.評價機構資質(zhì)證明（復印件） □7.委托申報的，應提供委托申報證明 立體定向放射治療、質(zhì)子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等放射診療建設 項目，還應

放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核 一、行政審批項目名稱、性質(zhì) (一)名稱：放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核 (二)性質(zhì)：行政許可 二、設定依據(jù) 《放射診療管理規(guī)定》(2006)第十二條：新建、擴建、改建放射診療建設項目，醫(yī)療機構應當在 建設項目施工前向相應的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護預評價報告，申請進行建設項目衛(wèi)生 審查。衛(wèi)生行政部門應當自收到預評價報告之日起三十日內(nèi)，作出審核決定。 三、實施權限和實施主體 （一）縣區(qū)級衛(wèi)生和計生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)x射線影像診斷項目的建設項目衛(wèi)生審查、竣工 驗收。 （二）同一醫(yī)療機構有不同類別放射診療建設項目的衛(wèi)生審查、竣工驗收由具有高類別審批權限 的衛(wèi)生和計生行政部門負責。 四、行政審批條件 (一)申報材料齊全； (二)符合受理權限的規(guī)定； (三)放射診療場所和配套設備設施符合國家相關標準和規(guī)定，質(zhì)量控制與安全

1 材料1、衡水市放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請表 2、放射診療建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告件 3、放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核同意證明材料（復印件） 4、委托申報的，應提供委托申報證明 5、審批部門按規(guī)定提交的其他資料 附件2 政務服務事項實施清單填報表格 基本編碼11131182mb0w002103-xk-065 實施編碼11131182mb0w002103-xk-065 事項名稱母嬰保健技術服務機構執(zhí)業(yè)許可 事項類型行政許可 設定依據(jù) 《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》 行使層級縣級 權限劃分無 行使內(nèi)容無 實施機構深州市行政審批局 實施主體性質(zhì)行政機關 法定辦結時限20日 受理條件 1、符合當?shù)蒯t(yī)療保健機構設置規(guī)劃; 2、取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》; 3、符合

放射診療機構建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收現(xiàn)場勘查及驗收意見表

申請日期：申請編號： 建設項目安全和職業(yè)病防護設施 竣工驗收申請書（試行） 上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 二〇一二年六月印制 填寫說明 一、本申請書可以通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.***.***）“網(wǎng)上 辦事”中“表格下載”欄目下載?！爸饕撠熑耍海ê炞郑碧?，必須由負責人本人用鋼 筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必須加蓋相應單位公章。 二、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門受 理窗口工作人員在接收申報材料時填寫，申請單位不需填寫。 三、“建設項目基本情況”欄 （一）項目名稱：填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建 設項目名稱； （二）建設地址：填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細地址； （三）項目性質(zhì)、項目類型：分別按照建設項目的實際情況，在相應的選項 前的“□”內(nèi)打“√”，可多選； （四）總投資概算、安全投資

1/5 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 職業(yè)病危害一般 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2/5 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、 技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備 案）的建設單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。申請表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫， 不要漏項，如無該項可用“無”表示。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危 害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護 設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。建設 單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單

編號： 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□其他□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資 實際總投資職業(yè)衛(wèi)生投資 建設單位地址 職業(yè)病危害預評 價報告審核 報告編制單位審核機關 審核時間審核意見文號 設計審查 設計單位審查機關 審查時間審查意見文號 職業(yè)病危害控制 效果評價單位 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病 危害接 觸人數(shù) 男 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 女 已體檢人數(shù) 體檢合格數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓職員數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理制 度 職業(yè)病防治計劃和實施方案有□無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構有□無□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有□無□

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關 審核時間審核批準文號 職業(yè)病危害類別一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)健康檢查 男女合計 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害接觸 人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌證人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有□無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)

建設項目職業(yè)病危害（放射防護）評價技術規(guī)程 第一部分職業(yè)病危害（放射防護）預評價報告書 建設項目職業(yè)病危害預評價報告書的主要內(nèi)容應有：對擬使用的輻射源或擬進行 的實踐特性和規(guī)模進行描述，對放射性職業(yè)病危害因素和擬采取的防護措施進行 分析、評價，估計正常、異常和事故工況下電離輻射對工作人員健康可能造成的 影響。 1概述 1.1評價目的 1.1.1實施《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等國家有關法律、法規(guī)的需要； 1.1.2對擬建建設項目的放射防護設施和防護措施進行評價，預防、控制輻射危 害，確定建設項目在放射性職業(yè)病防治方面的可行性，保障放射工作人員和公眾 的健康與安全； 1.1.3為衛(wèi)生行政部門和相關部門的行政審批提供技術依據(jù)。 1.2評價范圍 描述評價的區(qū)域范圍、防護設施和人員范圍。 1.3評價內(nèi)容與方法 1.3.1內(nèi)容 簡要介紹評價的主要內(nèi)容，包括輻射源項，防護設施

zscdc/dch01b 建設項目職業(yè)病危害放射防護 預評價申請表 單位名稱法人 地址郵編 聯(lián)系人電話傳真 項目名稱放射診斷建設項目地點 項目用途x射線影像診斷 放射工作 人員數(shù) 總?cè)藬?shù) 建設性質(zhì)新建□改建□擴建□ 持放射工作人員證 人數(shù) 放射工程設 計單位 放射工程 建設單位 涉及的 設備臺數(shù) 機房間數(shù) 控制室 間數(shù) 項目總投 資概算 zscdc/dch01b 提 交 資 料 清 單 （請在已提交的材料前的□內(nèi)打“√”） □1.《中山市放射衛(wèi)生技術服務委托書》2份； □2.《建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價申請表》（電子版及紙質(zhì)版）； □3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本全頁復印件或“醫(yī)療機構設置批準性文件”復印件； □4.《放射診療許可證》正、副本全頁復印件； □5.建設項目的可行性研究報告（包括放射衛(wèi)生專篇）復印件； □6.機房的

1 附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別無□輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人

附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位 申請日期 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 申請類別備案□驗收□ 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù)男女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人培訓單位 應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)申請書 項目名稱：年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術改造項目 建設單位（公章）：柳州市工業(yè)制造公司 申請日期：二00七年四月十日 項目名稱年產(chǎn)80萬噸產(chǎn)品生產(chǎn)線技術改造項目 工程地址柳州市龍城路60號生產(chǎn)區(qū)二車間 項目性質(zhì)新建□改建擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人張三項目負責人李四 聯(lián)系人王五聯(lián)系電話0772-2888888 總投資概算(萬元)20，000其中：職業(yè)衛(wèi)生投資600萬元 實際總投資(萬元)22，000其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資700萬 建設單位地址柳州市龍城路60號郵政編碼545001 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單 位 廣西職業(yè)衛(wèi)生技術服務院 審核或備案機 關 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 審核或備案 時間2006．1．8 審核批準或備 案文號 桂衛(wèi)監(jiān)督[2

附件3 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 填寫說明 一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、 技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備 案）的建設單位填寫，一式兩份。 二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。 三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危 害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在 “申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。 四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護 設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于 國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及 其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指 國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位

1 建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 2 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關內(nèi)容和提交的資料均準確、真實、合法、有效，否則，愿承擔有 關法律責任。 特此保證。 申請單位： 法人代表（簽名）：申請單位：（蓋公章） 身份證號碼：日期： 3 項目名稱 工程地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關 審核或備案時間審核批準或備案文號 職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□ 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關 審

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書 建設項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 保證書 我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填寫的 有關內(nèi)容和提交的資料均準確、真實、合法、有效，否則，愿承擔有 關法律責任。 特此保證。 建設單位：（蓋公章） 年月日 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元 建設單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預評價 報告審核或備案 報告編制單位審核或備案機關 審核或備案時間審核批準或備案文號 嚴重職業(yè)病危害建 設項目職業(yè)病防護 設施設計審查 設計單位審查機關 審查時間審查批準文號 職業(yè)病危害控制效 果評價單位 職業(yè)病危害類別一般□較重□嚴重□

3,.s ,,, 建設項目竣工驗收申請書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱負責人 申請單位經(jīng)濟性質(zhì) 單位地址及郵編聯(lián)系人及電話 工程地址建筑面積 項目類別設計單位 總投資（萬元） 建設用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許可申請 衛(wèi)生局: 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 項目名稱 項目地址 項目性質(zhì)新建□改建□擴建□技術改造□技術引進□ 法定代表人項目負責人 聯(lián)系人聯(lián)系電話 總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） 建設單位地址郵政編碼 設計單位 職業(yè)病危害預評價 報告審核 報告編制單位審核機關 審核時間審核批準文號 申報材料： □1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份） □2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書（2份） □3.建設項目職業(yè)病防護設施設計職業(yè)衛(wèi)生專篇（2份） □4.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份） □5.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（影印件）（1份） □6.委托申報的，應提供委托申報證明（1份） 主管部門意見： 主管部門領導（簽名）：（單位公章）

建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告編制的幾點看法

1/3 建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書 建設項目名稱：二廠年產(chǎn)45萬只汽車催化劑項目 建設單位名稱：（公章）優(yōu)美科汽車催化劑（蘇州）有 限公司 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 申請日期：年月日 江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 2/3 申請書填寫和材料申報說明 一、申請書填寫說明 （一）申請書由申請建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案） 的建設單位填寫；“經(jīng)辦人”指建設單位指定辦理申請事宜的人員。 （二）申請書用鋼筆、簽字筆填寫或打印文本，字跡清晰、工整。 （三）申請書中有關內(nèi)容填寫要求： 1、“企業(yè)行業(yè)分類”欄按照《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》（gb/t4754-2011） 的規(guī)定填寫； 2、“登記注冊類型”欄按照《關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定 調(diào)整的通知》（國統(tǒng)字[2011]86號）的規(guī)定填寫； 3、“企業(yè)規(guī)模類型”欄按照《關于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)